528.突发奇想（2/2）

急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。

2.咳嗽变异性哮喘：cva是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。

3.下气道咳嗽综合征：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。acpp建议采用上气道咳嗽综合征这一名称取代pnds。

uacs的临床特点和诊断线索有：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或ct片可见相应改变。

4.胃食管反流性咳嗽：胃食管反流在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿ger发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。ger在儿童患病率约15％。最新研究发现49例慢性咳嗽儿童中仅有4例ger，而赵顺英等研究结果显示：50例慢性咳嗽中只有1例为ger，因此目前还没有确切的证据表明ger是我国儿童慢性咳嗽的常见原因。

gerc的临床特征和诊断线索有：阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；可导致患儿生长发育停滞或延迟。

5.嗜酸粒细胞性支气管炎：eb于1989年由gibso首先报告，最近一项前瞻性研究揭示，eb在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。eb被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确。

eb的临床特征和诊断线索有：慢性刺激性咳嗽；胸x线片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

6.先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。gorp建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用。

心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：年长儿多见；日问咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；常伴有焦虑症状；不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

8.其他病因：异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。

药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂，有些肾性高血压的儿童在使用acei如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、p物质分泌等有关。acei引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。b肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。

耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

一、诊断手段

1.病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。

2.辅助检查：

放射学检查：儿童慢性咳嗽应常规胸x线片检查，依据胸x线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部ct有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨ct则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。ct鼻窦片显示鼻黏膜增厚>4p建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊

治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察、等待和随访。